Thursday

II.1. Perekaman atau Penyandapan EKG

Dalam topik ini saya rasa anda semua sudah pernah mengalaminya saat anda masih dibangku kuliah, tapi bagi yang masih bingung atau sudah lupa akan saya berikan sedikit penyegaran kembali. Banyak sekali temen temen yang masih mengabaikan tata cara perekaman atau penyandapan EKG ini. Karena sekilas anda lihat dalam hasil perekaman EKG, baik yang tepat atau yang tidak tepat penempatan elektrodanya tidak jauh berbeda hasilnya (khususnya pada sandapan prekordial). Tapi tidak ada kata ampun bila anda melakukan kesalahan dalam penempatan elektroda pada sandapan bipolar lead atau unipolar ekstremitas, karena akan jelas sekali tampak pada hasil rekaman EKG nya


Sandapan/perekaman EKG dibagi menjadi 3 yaitu:

Sandapan Bipolar ----> lead I, lead II, Lead III
Sandapan Unipolar Ekstremitas ----> lead aVR, aVL, aVF
Sandapan Prekordial ----> lead V1, V2, V3, V4, V5, V6



A. Sandapan Bipolar

Sandapan bipolar merekam bioelektrikal jantung dari bidang frontal. Mengapa dinamakan sandapan bipolar? Karena sandapan bipolar hanya memerlukan 2 elektroda untuk merekam bioelektrikal pada jantung dimana kedua elektroda itu satu dinamakan elektroda negatif dan elektroda yang lain dinamakan elektroda
positip.
(lihat gambar 13).
Lead I
Lead ini merekam bioelektrikal jantung dengan memasang negatif elektroda di tangan kanan, sedangkan positip elektroda dipasang di tangan kiri. Ingat!! positip elektroda pada lead I berada di tangan kiri !!
Lead II
Lead ini merekam bioelektrikal jantung dengan memasang negatif elektroda di tangan kanan, sedangkan positip elektroda dipasang di kaki kiri. Ingat!! positip elektroda pada lead II berada di kaki kiri !!
Lead III
Lead ini merekam bioelektrikal jantung dengan memasang negatif elektroda di tangan kiri, sedangkan positip elektroda dipasang di kaki kiri. Ingat !! positip elektroda pada lead III berada di kaki kiri !!


Jadi sandapan bipolar akan membentuk segitiga dengan persamaan sebagai berikut:
Lead II = lead I + lead III
segitiga ini sering disebut
Einthovent Triangle (lihat gb 14)

Sandapan bipolar ini berguna mengidentifikasi apakah penempatan elektroda sudah tepat atau belum.













Gb :13














Gb : 14


B. Sandapan Unipolar Ekstremitas

Sandapan bipolar memiliki kekurangan yaitu apabila bioelekrikal jantung pada salah satu elektroda terlalu kecil, perbedaan potensial yang merekam bioelektikal ini tidak terukur oleh kedua elektroda tersebut. Maka dari itu seorang ilmuan yang bernama Goldbeger tahun 1942 memodifikasi mesin EKG dengan memutuskan hubungan dengan central terminal akan memperbesar voltase perekaman dari elektroda positip.

Jadi sepasang elektroda negatif diputuskan dengan central terminal, sehingga dihasilkan voltase defleksi yang lebih besar dibandingkan dengan sandapan bipolar.
aVR
Lead ini merekam bioelektrikal jantung dengan menggunakan 3 elektroda , dimana salah satu elektroda dinamakan positip elektroda, dan dua elektroda tidak bermuatan atau zero potensial.
Pada lead aVR elektroda positipnya ditempatkan di tangan kanan. Ingat !! positip elektroda di aVR terletak di tangan kanan !!
aVL
Lead ini merekam bioelektikal jantung dengan mengunakan 3 elektoda, dimana salah satu elektroda dinamakan positip elektroda, dan dua elektoda yang lain tidak bermuatan atau zero potensial. Pada lead aVL elektroda positipnya ditempatkan di tangan kiri. Ingat !! positip elektroda di lead aVL terletak di tangan kiri !!
aVF
Lead ini merekam bioelektrikal jantung dengan menggunakan 3 elektroda , dimana salah satu elektroda dinamakan positip elektroda, dan dua elektroda tidak bermuatan atau zero potensial.
Pada lead aVF elektroda positipnya ditempatkan di kaki kiri. Ingat!! positip elektroda di aVF terletak di kaki kiri !!

Dari sandapan unipolar ekstremitas ini akan di dapatkan hubungan matematika yaitu persamaan lingkaran tertutup di bawah ini :
aVR + aVL + aVF = O (lihat gambar 15)













Gb : 15

C. Sandapan Unipolar Prekordial

Sandapan unipolar prekordial merekam bioelektrikal jantung dari bidang horizontal, dimana hanya menggunakan 6 single positip elektroda yang di tempatkan pada permukaan dada pada tempat-tempat yang telah ditentukan. (lihat gambar 16 &17)










Gb : 16















Gb : 17
Standar internasional dalam melakukan perekaman 12 lead EKG adalah kecepatan 25 mm/detik dan standarisasi 1 mVolt.
Read More ..

II.2. Kertas EKG

Untuk menghitung nilai-nilai normal pada tiap gelombang EKG, anda harus mengenal dulu ukuran dan macam-macam kotak yang terdapat dalam elektrokardiogram. Jangan berspekulasi untuk melanjutkan kursus ini sebelum anda menguasai betul ukuran dan macam-macam kotak pada kertas EKG, karena anda akan mengalami kebingungan dengan apa yang akan saya jelaskan pada topik berikutnya.

Kita sepakat dari sekarang dimana ada 2 macam kotak dalam EKG yaitu kotak kecil dengan ukuran 1 mm x 1 mm atau 0,04 detik x 0,04 detik. Yang kedua yaitu kotak sedang/besar dengan ukuran 5 mm x 5 mm atau 0,20 detik x 0,20 detik. Ok....

Seperti yang telah saya jelaskan pada topik perekaman EKG 12 lead, dimana normal kecepatan mesin EKG sebesar 25mm/detik . Ini artinya dalam 1 detik mewakili 25mm atau 25 kotak kecil dalam bidang horizontal.
Dengan standar voltase 1 mVolt, yang artinya dengan standarisasi 1 mVolt akan menghasilkan defleksi vertikal sebesar 10 mm atau 10mm/mVolt. Jadi 1 kotak kecil sama dengan 0,1mVolt. (lihat gambar 18 & 19).

Jadi :
1 kotak kecil = 1 mm = 0,04 detik = 0,1 mVolt
5 kotak kecil = 5 mm = 1 kotak besar/sedang = 0,20 detik = 0,5 mVolt
10 kotak kecil = 10 mm = 2 kotak besar/sedang = 0,40 detik = 1 mVolt
25 kotak kecil = 25 mm = 5 kotak besar/sedang = 1 detik
15 kotak besar/sedang = 3 detik
30 kotak besar/sedang = 6 detik










Gb : 18















Gb: 19 Read More ..

Wednesday

II.3. Konfigurasi Gelombang EKG

Sebelum melangkah lebih jauh dalam mempelajari EKG (elektrokardiografi), anda harus mengenal dan menghafal nilai normal tiap gelombang yang ada dalam EKG. Sekali lagi anda harus mengingatnya dan mengerti dari arti gelombang tersebut, sehingga dalam prakteknya anda tidak mengabaikan sekecil apapun bentuk kelainan saat anda menginterpretasi 12 lead EKG.


Ada beberapa gelombang yang wajib anda ketahui dan kuasai dengan baik bila anda ingin menjadi interpreter EKG yang handal. Gelombang EKG tersebut adalah Gelombang P, PR interval, komplek QRS, gelombang T, ST segment, QT interval, gelombang U. (Lihat gambar 20)









(Gb : 20)



Gelombang P

Gelombang positip pertama kali muncul adalah gelombang P.
Menggambarkan depolarisasi dari otot kedua atrium (kanan & kiri).
Cara mengukur gel P adalah dihitung mulai dari awal gelombang P sampai dengan akhir gel P.
Nilai normal gel P tinggi tidak melebihi 2,5mm (2,5 kotak kecil) dan lebarnya juga tidak melebihi 2,5mm (2,5 kotak kecil).
Tinggi gel P melebihi 2,5 mm (P pulmonal), mengidentifikasikan adanya pembesaran di otot atrium kanan.
Lebar melebihi 2,5 mm( P mitral), mengidntifikasikan adanya pembesaran pada otot atrium kiri.
Gelombang P harus positip di lead II dan harus negatif di lead aVR.


PR Interval

PR interval adalah mewakili waktu yang dibutuhkan oleh SA node untuk mendepolarisasi otot atrium, sampai AV node dan Bundle his.
PR interval di ukur mulai dari permulaan gel P sampai dengan awal komplek QRS.
Normal PR interval yaitu 3 mm - 5 mm ( 3 kotak kecil - 5 kotak kecil) atau 0,12 detik sampai 0,20 detik.
Apabila PR interval melebihi 0,20 detik atau 5 kotak kecil, mengidentifikasikan adanya AV blok.
Apabila PR interval kurang dari 0,12 detik atau 3 kotak kecil, mengidentifiksikan adanya accelerated pacemaker (seprti kasus WPW syndrome= wolff parkinson white syndrome).


Komplek QRS

Komplek QRS terdiri dari gelombang Q, gelombang R, gelombang S.
Komplek QRS menggambarkan depolarisasi otot ventrikel.
Gelombang Q adalah gel negatif pertama setelah gel P, gel Q mewakili depolarisasi otot septum ventikel, normal gel Q tidak boleh melebihi 1/3 gelombang R, apabila gel Q melebihi 1/3 gel R mengidentifikasikan adanya infark.
Pada lead (V1,V2,V3) apabila ditemukan gelombang Q, ini mengindikasikan abnormal EKG, biasanya di temukan pada kasus MI atau gangguan konduksi seperti LBBB.
Gelombang Q normal ditemukan pada lead V5 & V6, apabila tidak ditemukan gel Q pada lead ini, kemungkinan besar adanya LBBB.
Gelombang R adalah gelombang positip pertama setelah gel Q.
Gelombang R pada V1 sampai dengan V6 mengalami penambahan voltage, apabila gelombang R dari V1 sampai dengan V6 tidak mengalami penambahan maka dinamakan "poor progression"
Gelombang S adalah gelombang negatif kedua setelah gelombang R.
Gelombang S dari V1 sampai dengan V2 voltasenya akan menurun, apabila di temukan gelombang S pada V5 atau V6 dengan kedalaman lebih dari 5 mm, maka besar kemungkinan adanya RBBB.
Pada precordial lead(V1 s/d v6) terdapat transition zone, yaitu normalnya terletak pada lead V3 or V4.( lihat gambar 21)
Komplek QRS diukur muali dari awal Komplek QRS atau gel Q sampai dengan akhir gel S.
Normal komplek QRS tidak boleh melebihi 0,10 detik, apabila melebihinya mengidentifikasikan adanya gangguan konduksi pada intraventrikuler ( seperti LBBB, RBBB, LAHB,LPHB).
Apapun bentuk konfigurasi yang terlihat di gambar 21 adalah semua sama menggambarkan depolarisasi otot ventrikel.






Gb : 21



Gelombang T
Gelombang T menggambarkan repolarisasi otot ventrikel.
Gelombang positip pertama setelah gelombang S.
Normal gelombang T, selalu mengikuti arah komplek QRS, selalu negatif pada lead aVR, tinggi tidak melebihi 5 mm pada ekstermitas lead( I, II, III, aVR, aVL, aVF) dan tidak melebihi 10 mm pada precordial lead (V1 s/d V6).
Gelombang T yang tinggi biasanya seing ditemukan pada kasus hiperkalemia.
Sedangkan gelombang T yang datar atau terbalik atau inverted biasanya sering di temui pada kasus penyakit jantung iskemic, dll.



QT Interval
QT interval adalah waktu yang diperlukan untuk mendepolarisasi otot venrikel sampai dengan mengadakan repolarisasi kembali.
QT interval diukur dari permulaan komplek QRS atau gel Q sampai dengan akhir gelombang T.
Normal QT interval antara 0,38 detik sampai dengan 0,46 deik. Biasanya QT interval pada wanita lebih panjang dari laki-laki.
QT interval memanjang biasanya ditemukan pada kasus hipokalsemia or obat-obatan
QT interval memendek biasanya di temukan pada kasus takikardia dan hiperkalsemia.
Apabila anda menemukan EKG dengan QT interval yang memanjang disertai dengan keluhan pasien, kalau tidak diobati dengan cepat biasana EKG akan berubah menjadi ventrikel fibrilasi atau ventikel takikardi dan kematian nantinya.



ST Segmen
ST segmen adalah garis zero line atau isoelektrik antara akhir gel S sampai awal gelombang T, atau tepatnya di mulai dari titik "J" atau junctinal point sampai awal dimulanya gelombang T.
Titik J junctional adalah titik berakhirnya gelombang S.
Normal ST segmen tidak boleh melebihi +2 mm dari zero line/ garis isoelektrik, tidak melebihi -1 mm dari zero line atau garis isoelektrik.
Apabila ST segmen melebihi + 2mm dari garis isoelektrik, kemungkinan besar dinamakan ST elevasi pada kasus MI (myocardiac infarction) atau pada normal EKG dinamakan early repolarization.
Apabila ST segmen melebihi -1mm dari garis isoelektrik, dinamakan ST depresi. Biasanya ditemukan pada kasus jantung iskemia.
Pada prakteknya,tergantung kejelian kita. Karena kriteria ST elevasi maupun ST depressi tidak selamanya sesuai dengan kriterianya. (lihat Gb 22 & 23)











(Gb: 22ST depresi)













(Gb:23 tampak ST elevasi pada lead II, III, aVF dan ST depresi di lead I & aVL)






Read More ..

II.4. Aksis Jantung

Menghitung aksis jantung saat menginterpretasi EKG 12 lead adalah salah satu langkah yang harus dilakukan oleh interpreter untuk mendapatkan hasil interpertasi EKG yang akurat. Ada beberapa cara yang sederhana saat menentukan aksis jantung. Akan tetapi saya tidak ingin anda hanya sekedar mengerti tanpa memahaminya dengan benar dalam mempelajari aksis jantung, sehingga anda akan terus mengingatnya tanpa harus membuka-buka buku lagi. Ok....

Sesuai dengan topik elektrofisiologi jantung yang telah saya jelaskan sebelumnya, bahwa jantung memiliki keunikan sendiri yaitu mempunyai beberapa tempat atau pusat pacemaker yaitu SA node, AV node or daerah junction, serta furkinje fiber. Dimana normal pacemaker jantung berada di SA node yang mengeluarkan impuls sebanyak 60-100 x menit.

Impuls yang dikeluarkan oleh SA node akan menyebar keseluruh sel-sel otot kedua atrium melalui sistem konduksi jantung. Setelah semua sel-sel otot atrium didepolarisasi, impuls diteruskan untuk mendepolarisasi sel-sel otot ventrikel oleh sistem konduksi jantung melalui AV node, bundle his, sampai furkinje fiber. Jadi apa itu aksis jantung?

Saya akan memberikan perumpamaan untuk menjelaskan aksis jantung. Sebelum itu saya ingin menekankan bahwa ada istilah aksis jantung otot atrium yang ditentukan dengan melihat gelombang P, dan ada aksis jantung otot ventrikel yang ditentukan dengan melihat komplek QRS. Karena otot atrium komposisinya lebih kecil dari otot ventrikel, maka untuk mengevaluasi aksis jantung otot atrium kadang diabaikan. Jadi untuk menentukan aksis jantung, cukup dengan menentukan aksis jantung otot ventrikel dengan melihat komplek QRS.

Saya akan memberikan perumpamaan untuk menjelaskan aksis jantung. A adalah SA node, B,C,D adalah otot atrium jantung yang harus di depolarisasi oleh A ( SA node). Impuls yang dikeluarkan oleh SA node akan menyebar keseluruh tubuh dimana elektroda EKG yang kita tempatkan diseluruh permukaan tubuh akan merekam aktivitas bioelektrikal yang dikeluarkan oleh SA node. Misalkan jarak antara A dengan B = 1 meter, A dengan C = 3 meter, A dengan C = 2 meter. Jadi rata rata jarak atau waktu yang di butuhkan A untuk mendepolarisasi BCD kemungkinan besar rata-rata akan mengarah ke C karena mempunyai jarak dan waktu lebih dibanding dengan BD.

Begitupun dengan otot ventrikel, impuls akan disebarkan keseluruh otot ventrikel dan seluruh tubuh yang nantinya akan terekam oleh elektroda EKG yang kita tempatkan di permukaan tubuh. Bagi elektroda yang menghasilkan hasil rekaman dengan amplitudo yang paling tinggi, menandakan aksis jantung mengarah ke elektrode tersebut.

Normalnya aksis jantung mengarah dari arah tangan kanan ke arah kaki kiri kira-kira 30-60 derajat (lihat Gb 24) karena otot ventrikel kiri lebih tebal dibandingkan otot jantung lainya. Adapun normal axis jantung antara -30 derajat s/d +110 derajat dibawah usia 40 thn, -30 derajat s/d +90 derajat diatas 40 thn.










(Gb: 24)



Apabila aksis jantung antara-30 s/d -90 derajat dinamakan left axis deviation (LAD), apabila +110 derajat s/d +180 derajat dinamakan Right axis deviation (RAD), apabila aksis jantung antara +180 derajat s/d +270 derajat atau -90 derajat s/d -180 derajat dinamakan extrem axis. (Lihat gb 25).









(Gb : 25)


Apabila terjadi kelainan atau penyakit pada SA node, maka pacemaker utama kedua yaitu AV node akan mengambil alih fungsi utama sebagai generator atau pembangkit impuls menggantikan SA node dengan impuls yang di keluarkan antara 40-60x/menit. Walaupun secara keseluruhan hemodinamik relatif normal akan tetapi keadaan seperti ini harus cepat diidentifikasi penyebab gagalnya SA node sebagi generator utama. Karena impuls dikeluarkan oleh AV node, maka sel-sel otot atrium akan didepolarisasi secara retrograf sehingga akan nampak jelas sekali perbedaan pada gambaran EKG khususnya gelombang P.

Cara menghitung atau menentukan aksis jantung :

Ada beberapa cara di bawah ini dalam menentukan aksis jantung, ada juga yang mengatakan kalau aksis jantung juga bisa di tentukan melalui bidang horizontal. Tapi baiknya saya sarankan untuk menghitung melalui bidang frontal yaitu dengan menggunakan lead I, II, III, aVR, aVF, aVL seperti penjelasan saya sebagai berikut : (sambil lihat gb 24 ya)

1. Anda lihat lead I dan aVF ---> kalau kedua lead ini dominan menggambarkan positip defleksi, anda jangan ragu untuk mengatakan normal aksis karena masih dalam daerah normal aksis.

2. Kalau anda menemukan salah satu dari lead I atau aVF negatif, maka gunakan cara ini.
Misalkan lead aVF defleksi pasitip 5 mm (5 kotak kecil= 1 kotak besar))dan defleksi negatif
10 mm( 10 kotak kecil) jadi di lead aVF dominasinya defleksi negatif ---> (-10mm )- (+5 mm) = -5mm, sedangkan di lead I misalkan defleksi positip 11mm (11 kotak kecil) dan defleksi negatif 2 mm (2 kotak kecil). Jadi di lead I dominasinya defleksi positip ---> (+11mm) - (-2mm) =
+ 9mm. Lihat gambar 14, anda tinggal hitung 5mm kearah negatif lead aVF, dan 9 mm kearah positip lead I. Setelah itu tentukan titik pertemuan kedua lead tersebut, kemudian hubungkan titik pertemuan itu dengan titik pusat. Nah segitulah aksisnya....

3. Cari lead yang mempunyai amplitude yang paling besar ( baik positip maupun negatif). Misalkan amplitudo terbesar ditemukan di lead I dengan dominan defleksi positip, maka aksis jantungnya adalah O degree(Normal aksis). Misalkan amplitude terbesar di temukan di lead III dengan dominan defleksi negatif, maka aksis jantungnya berlawanan arah dengan negatif lead III yaitu kearah lead III positip sebesar +120 derajat ( RAD)

4. Cari lead yang bifasik atau yang mendekati bifasik defleksi (50:50) baik kearah positif maupun ke arah negatif defleksi. Misalkan anda menemukan lead yang bifasik berada di lead aVF, selanjutnya anda cari lead yang tegak lurus dengan lead aVF (yaitu lead I). Perhatikan lead I, ke arah mana defleksinya? (negatif atau positip) bila lead I defleksinya dominan positip, maka aksisnya ke arah positip lead I (yaitu O derajat or normal aksis), bila sebaliknya lead I dominan negatif, maka aksisnya ke arah negatif lead I ( yaitu -180 derajat or RAD).
(baca kursus EKG bagian III)
Read More ..